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美国于2000年宣布消灭麻疹,但截至6月初,美国疾病控制和预防中心(U.S. Centers for Disease Control and Prevention,简称cdc)在28个州报告了1,022例病例,是1992年以来最多的。

这种疾病发生在未接种疫苗的人群中,这些人出于宗教、个人或医疗原因拒绝接种疫苗或拒绝让他们的孩子接种疫苗。

根据世界卫生组织的数据,尽管全球麻疹死亡人数从2000年的50多万人大幅下降,但2017年仍有11万人死于麻疹。

巴里·布鲁姆,前哈佛T.H. Chan)公共卫生学院院长,和朱丽叶·Kayyem,贝尔弗国际安全哈佛大学肯尼迪学院的高级讲师和前国土安全部官员一致认为,需要额外的步骤来解决危机,但盛开之际,这个问题从公共健康的角度来看,和Kayyem的公共安全。

他们与《公报》坐下来,分享了他们对此次疫情的看法,以及可能采取的措施。

Q&

巴里·布鲁姆和朱丽叶·凯耶姆

宪报:美国疾病控制和预防中心说,美国目前有7起麻疹疫情。疫情和流行病有什么区别?在我们现有疫苗接种水平的人群中,麻疹流行有可能吗?

布卢姆:从技术上讲,任何超过三个病例都是这些可报告疾病的爆发。因为90%以上的美国人都接种了疫苗,所以我们不太可能看到流行病。

但是在疫苗覆盖率很低的地区仍然有很大的资金缺口。因此,这导致了比三人更大的疫情:例如,纽约州有几百人,在此之前,在加利福尼亚州、明尼苏达州和华盛顿州也有数百人。但在这些州和全国范围内都不太可能发生流行病。

《公报》:这一时刻是否有什么因素使得麻疹在未接种疫苗的美国人群中更有可能发生?

布卢姆:除了一次以外,每次爆发都被归因于来自国外的人。唯一的例外是直接的儿童间传播。

KAYYEM:我们之前没见过——或者至少现在更强烈——是外国势力的程度,俄罗斯,是我国利用分裂的感觉,使用社会媒体,网站针对无知的社区,孤立的社区,为美国人传播不健康的状态。

这是虚假信息,就像我们在总统竞选期间看到的一样。但认为俄罗斯人每两年才出来一次的想法是无稽之谈。他们正在进行这项努力,我们已经看到它从选举-政治空间-到公共卫生空间。

不是新买的,在埃博拉病毒爆发期间,有很多迹象表明这一点。但我们现在看到它是因为我们在寻找它。

宪报:那么,这种情况可能已经持续了一段时间了?

凯耶姆:随着埃博拉病毒的爆发,俄罗斯和其他国家发起了一场运动,质疑医护人员及其客观性。这一直是个问题。我认为这次疫情的独特之处在于,它针对的是已经爆发的疫情中的美国公民。

但这并不是说反vax运动是新的,就像种族主义不是新的一样。俄罗斯人有办法把我们最坏的一面展现出来。

宪报:反疫苗运动可以追溯到一项特别的——不可信的——研究,将疫苗与自闭症联系起来?

布卢姆:第一个反疫苗协会或协会于1866年在英国成立,从那以后他们就一直在搞破坏。因此,反疫苗运动并不新鲜。

1998年,英国胃肠病学家安德鲁·韦克菲尔德发表了一篇可怕的论文,他以将麻疹、腮腺炎和风疹疫苗与自闭症联系起来而闻名。那篇论文是怎么发表的我完全不清楚。

研究对象是十几个在他家参加生日聚会的孩子,其中八个孩子在某种程度上是被挑选出来的,可能一开始就患有自闭症。结果显示,韦克菲尔德选择并伪造了数据,并对这类伤害的保险索赔有经济利益。

另一件无法解释的事情是,为什么《柳叶刀》杂志花了15年时间才收回这篇论文,韦克菲尔德也因此丢掉了行医执照——结果却出现在德克萨斯州,出现在他能筹到旅费的每一次反疫苗集会上。

宪报:似乎有肥沃的土壤等待着反疫苗信息。是什么让某些人对接种疫苗望而却步,还是美国人性格中有一部分人愿意相信这些事情?还是仅仅因为近几十年来疫苗的成功?

凯耶姆:自从这些疫情爆发以来,这些社区的疫苗接种率自愿上升了40%,这表明他们的意识形态信念只有在无关紧要的时候才会更加坚定。只是疯了。这就是我生气的地方。

公共安全方面对此有一个非常不同的方法,很多人不喜欢。我在加利福尼亚长大,那里总是有一些古怪的神秘主义,那里的疫苗接种率比苏丹低。这些都不是低信息社区。这些是以自我为中心的社区,这些人能够获得最好的信息。

另一件事,至少最近是这样,是大型的,糟糕的制药公司的存在只是为了赚钱。这就是反vax运动的部分内容。

宪报:所以,那里有愤怒吗?

凯耶姆:他们认为,“这是一个骗局,假新闻。就是“不管你告诉我什么,二加二不再等于四。”

他们认为这个骗局是由制药公司和大而坏的政府主导的。这就是动画的部分。

当然,外界有一种错误的假设,认为某些宗教禁止接种疫苗,这是不准确的。宗教团体一直非常非常擅长试图反击所有这些东西。

宪报:但似乎也有真正的愤怒。“你不能强迫我这么做。这里是美国。这可以追溯到一个基本的信念。为什么这一基本信念不适用于这种情况?

布卢姆:我们应该认真对待一个基本价值观的问题。我们必须认真对待那些不愿接种疫苗的人和家长。

因为当我们说疫苗是安全的——而且非常安全——总会有一些副作用,就像阿司匹林或任何其他医疗干预措施一样。

有一种感觉是有三组敌人。一个是政府,它不尊重个人自由。第二,正如朱丽叶所说,是工业,完全为了利润操纵人们,在这个过程中剥削儿童。还有第三类敌人,那就是我们,专家。

我花了很多醒着的夜晚担心的一个问题是,你如何回答这个问题:“你怎么能让科学家和专家对你所说的每件事都如此确信?”这真的很难。

美国食品药品监督管理局试图通过大量的研究,对这些疫苗进行大量的试验,使其达到百万分之一的不良反应水平。那太理想了。有些人的不良事件比这还要多,但没有一个是接近高概率的事件。

宪报:那么,问题的另一面是,我们在多大程度上需要认识到我们是社区的一部分,需要做一些有益于社区的事情?

凯耶姆:每个社会都为可接受的行为制定规则,以保护更大的利益。以色列实行普遍征兵制——每个人都在做出牺牲。

在这里,安全带法律的通过是因为如果你发生事故,你穿越挡风玻璃的自由应该受到限制,因为我们,作为一个社会,将不得不清理它。

所以,即使假设接种疫苗有一定的风险,我愿意让我的孩子经历的任何风险都是为了更大的利益,包括抗vaxxer和抗vaxxer的孩子。

布卢姆:在个人权利与公共利益的问题上,马萨诸塞州处于关键决策的中心。

我最喜欢的一个与疫苗无关的案例与马萨诸塞州有关:1919年申克诉美国案(Schenck v. United States)。法官是一位名叫奥利弗·温德尔·霍姆斯的哈佛老校友。问题是反战无政府主义者发表了不利于战争努力的东西。在一份两页纸的裁决中,最高法院裁定,即使是第一修正案(以及其他原则上的修正案)也有限制。在这种情况下,公共安全压倒了个人想说什么就说什么的权利。这就是那句名言的出处,你不能大喊“着火了!”“在剧院里。

1905年,雅各布森诉美国案(Jacobson v. United States)是一起反疫苗案件。这是第一个典型的案例,一个人拒绝接受疫苗,法院决定公共安全和安全优先于个人接受疫苗的权利。这允许在入学前强制接种疫苗,现在全美50个州都通过了这项法律,从那以后一直存在争议。

宪报:那是天花的例子,不是吗?

布卢姆:这是天花疫苗的例子,天花疫苗是当时世界上最大的杀手,从1977年起在全球范围内被根除。

宪报:今天,人们可能会说,“哦,那是天花。每个人都应该接种天花疫苗。但麻疹……”

政府是否应该根据你接种疫苗的目的而限制其权力,或者政府是否可以说,“每个人都需要注射流感疫苗”?

布卢姆:这就是困境:保护公共利益的限度是什么?

正如朱丽叶在谈到埃博拉时所指出的,在美国发生的四例病例并不多。

但如果你什么都不做,这不是四种情况,而是40种,400种,4000种。处理这种情况的能力是非常不同的。就在我们眼前的例子,就是刚果民主共和国的埃博拉病毒。

我们有埃博拉疫苗。它已被证明具有接近90%的保护作用。但是由于对政府的不信任和安全的破坏,这种疾病现在已经成为一种流行病。它就在那里,以一种无论你做什么都有可能扩散的形式存在。这将持续一段时间。

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宪报:在那里我们看到了严重的反疫苗行动,公共卫生工作者被杀害。

凯耶姆:我们必须记住的另一件事是,如果你没有让一定数量的人口接种疫苗,那就像你的整个人口没有接种疫苗一样。这又回到了“群体免疫”的概念。

这很重要,因为有些人无法接种疫苗。他们有特定的免疫缺陷,特定的弱点,特定的过敏。

因此,当你考虑到集体利益——保护最脆弱的群体——这也是一个引人注目的国家利益。如果我对反疫苗接种有坚定的信念,这实际上会让更多人变得脆弱。

宪报:所以可以接种疫苗的人,应该接种吗?

布鲁姆:1岁以下的儿童不能接种疫苗,因为他们的免疫系统发育不够,而且MMR疫苗含有麻疹和腮腺炎的减毒活疫苗株。

这是一个没有接种疫苗的人群。第二种是任何患有白血病或免疫缺陷的儿童。我们还谈到疫苗具有高度的保护作用——确实如此——但生物学中没有什么是百分之百的。所以在任何人群中,即使是接种过疫苗的人群中,也有一小部分人,如果暴露在疫苗下,会感染这种疾病。

凯耶姆:这就提出了一个问题——我们经常在国家安全领域处理这个问题——知道任何规则都有例外,你希望你的规则是什么?如果太过宽容,无论是反对vaxxer的人还是搭便车的人,我都不会让他们的孩子接种疫苗。

但是需要社区的共同努力才能实现这一目标。在我看来,你想使这条规则尽可能地严格。让人们基于他们可能有的或没有的核心信念为豁免权而战,而不是降低它。

宪报:所以把它作为最后的手段,而不是第一个手段?

凯耶姆:你希望豁免的门槛很高。

布卢姆:我们现在的情况是,所有50个州都要求儿童在上学前接种疫苗。这就是条形图。每个入学的孩子都应该接种疫苗。

每个州都普遍接受患有白血病、免疫缺陷或其他严重疾病的儿童享有医疗豁免权。过去20年的新变化是宗教和个人豁免。

在某些情况下,认为它们合法似乎是合理的,但它们并没有以这种方式使用。在一些州,你可以让家长在一张纸上签名,说他们有个人反对意见,而那个学校的孩子没有接种疫苗。

凯耶姆:没有通知其他家庭的要求。

布鲁姆:没有人知道这个国家有多少孩子接种过疫苗。所以,如果你有一个患白血病的孩子成为主流,这个孩子就有风险。这是加州(该州)一场诉讼的基础,在这场诉讼中,该州取消了所有非医疗豁免,包括宗教和个人豁免。

我要指出的是,在美国只有两个州从来没有这样做:密西西比州和西弗吉尼亚州。而且他们中没有一个最近爆发过任何疫苗可预防的疾病。

凯耶姆:关于个人免税,你可以上网找一位医生,他会给你免税。事实上,加州有一位医生,他的记录刚刚被传唤。在这种情况下,我喜欢使用刑事司法系统。

宪报:所以这就像人们去“医生购物”买阿片类药物处方?

凯耶姆:他只是个大骗子……

布卢姆:这是一个严重的问题。父母给孩子接种疫苗是有限制的。但是对于医生免费提供金钱豁免权并没有限制。

以色列刚刚采取了严厉措施,我认为我们应该开始考虑这个问题。

必须有一些理由证明医疗豁免是合法的。最令人苦恼的是,有些医生——儿科医生——在他们的实践中宣传他们不接种疫苗。

在我看来,这阻碍了潜在的拯救生命的医疗。这违反了医德规范。

凯耶姆:完全正确。

宪报:让我们谈谈如何解决这个问题。巴里,你写过关于取消豁免权的文章,我知道华盛顿州刚刚取消了。

布卢姆:和加利福尼亚。

公报》:和加利福尼亚。你认为这是一场遍及全国的广泛运动吗?

布卢姆:我想那会有很大的不同。绝对的。

宪报:那其他的解决方案呢?

布鲁姆:另一个主要的解决方案是教育。

关于错误信息,真正不同于20年前的是互联网和社交网络。我们无法控制互联网上的内容,也无法控制人们是如何成为目标的,无论是俄罗斯人、各种理论家,还是既得利益者。

越来越多的人开始控制互联网上的内容。这将产生非常有益的效果。当一个人调查那些对疫苗犹豫不决的父母时,他们被问到“你从哪里得到你的健康信息?”相当大比例的疫苗——“犹豫者”说他们是从互联网上获得的。

绝大多数接受疫苗的人是从他们的医生和护士那里获得的。

KAYYEM:这很有趣。

布卢姆:同样,我们相信言论自由和宪法第一修正案。但这就是我提到申克诉美国案的原因。在这种情况下,如果伤害了他人,言论的完全自由就会受到限制。

宪报(对凯耶姆):从公共安全的角度来看,你的立场更强硬一些?

凯耶姆:我认为巴里说的都是对的。你想参与其中,接受教育,然后把这些错误的信息转移到线下。但是无知并不是法律上的辩护,所以你可以考虑一种更加刑罚化的方法。

我想区分两种人。一个是低信息社区。我认为它们在美国很少见,但那些你可以在教育工作。

但也有受过教育的人在网上搜索这些东西。

我可以在网上看到——我肯定我能找到——给我的孩子系安全带是不安全的。或者更多的孩子死于戴着自行车头盔而不是不戴头盔。但如果我的孩子死于车祸,无知并不能成为被指控的理由。

我想把负责任和受教育的责任推给父母。

一种方法是——至少在德国,我们已经开始听说了——你会变得更加严厉。货币罚款,更加激进的孤立;你没有这些豁免权。

我们今天的优势是没有很多人死于这种疾病。但如果是那样的话,你会有不同的看法,你会认为这完全是粗心大意的行为。

布卢姆:当我们不再看到小儿麻痹症时,这是一个特别容易的选择。我们不再看到孩子死于麻疹肺炎。没有妈妈会看到孩子死于腮腺炎或百日咳。这就是成功的代价,我们现在正在付出。

凯耶姆:我周游世界,其他国家羡慕我们没有这些疾病,而且有些疾病的死亡率相对较低。

布鲁姆:麻疹。40年前,我们每年大约有50万病例,1000人住院,500人死亡。

还有一个你从未见过的话题:谁为这一切买单?这不是没有成本的。

我们谈论疫苗,它们并不贵。但这些都不是良性条件。对于那些感染麻疹的人来说,十分之一到二十分之一的人需要住院治疗。孩子们会得肺炎,脑炎,他们真的需要高科技的治疗。

我们说的是每个因麻疹住院的儿童大约12.5万到14万美元。对于每一个进入社区的受感染儿童,疾病控制和预防中心可能必须追踪到500或1000名接触者,而疾病控制和预防中心和各州对此没有多少资金。

宪报:麻疹不是最具传染性的疾病之一吗?

布卢姆:大概是最具传染性的。如果一个患有麻疹的孩子和另外10个没有接种疫苗的人住在一个中等大小的房间里,那么十分之九的人会得麻疹。这就是它的传染性。

宪报:那么,我们接下来要做什么?病例数量持续攀升。

凯耶姆:在公共安全方面,现在的情况是极端主义意识形态与社交媒体平台的结合。但还有一个独特的第三个因素:这些想法得到了公众的容忍,得到了认可,但在公共领域却没有遭到足够的拒绝。

从美国广播公司(ABC)——他们的一位顶级女演员是反疫苗的——到一位备受瞩目的肯尼迪总统,再到一位直到两周前还从未谈论过疫苗必要性的总统。不要太政治化,公共论坛很重要。和领导很重要。甚至总统似乎也意识到有必要说:“去打吧。”那种东西在沉默中溃烂。老实说,“两面性”是危险的。

布鲁姆:面临的挑战是,扭转局面最好是通过激励和教育,而不是惩罚。

我认为一个大的推动应该是来自可靠人士的公共信息,而不仅仅是来自专家,而我们现在没有资源。我们没有懂得如何销售Juul或大麻的社会营销人员来宣传疫苗。我们必须让其中一些人向普通人谈论疫苗。

更积极的一步是,我们真的不知道有多少孩子真正接种了疫苗。当我还是个孩子的时候,我得到了一张疫苗卡。今天,像这样的卡片可以引导数据集来识别在不同的地方社区中处于危险中的人群或学校。我们可以匿名数据以保护隐私,但仍然可以阻止疫情的爆发。这将是非常有益的。

坚定的理论家不会改变他们的想法。但是我相信每个父母都想为他们的孩子做最好的事情,有很多人需要看到这不是专家或贪婪的疫苗公司欺骗他们的眼睛。我们都有责任做最好的事情,不仅为了我们自己的孩子,也为了我们的社区。

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